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    乳窦根治术的术中注意要点

    发布时间:2017/08/28 点击量:0

      1.乳突根治术常用耳内切口,注意勿切至耳轮脚软骨,避免引起软骨感染,尽量不切及颞肌,以减少切口出血。如病变范围较大,切口可向上延长,骨膜要充分剥离,术野暴露乳突皮质狭小的原因是切口小和骨膜剥离不够充分。必要时也可行耳后切口。
      2.为避免术后常见的外耳道口狭窄,耳前切口(第二切口)下端可不缝合。对合并颅内并发症须自乳突腔引流、换药者,应自耳甲腔皮下与软骨间分离,切除耳甲腔部分软骨,皮肤做一切口,然后翻入术腔,缝合固定。
      3.进入鼓窦的进路,常用自鼓窦进入的常规法和自上鼓室进入两种,可酌情选用,但这两种方法都应熟练掌握,因这两种手术步骤常需交错进行。如鼓窦进路的常规法进入上鼓室就有两种进路,一是自鼓窦入口向前上磨开上鼓室外壁,留下横跨上、中鼓室间的拱柱;另一是自鼓切迹除去外耳道上壁(即上鼓室外侧壁),形成跨于鼓窦入口的骨桥,即是上鼓室进路的起始步骤。前者只适宜于应用电钻,后者使用电钻及骨凿均可进行,可根据病变、设备及个人技术等方面选用。
      4.除去骨桥、削低面神经嵴是手术的关键步骤,以达到引流通畅的手术目的,也是手术最容易出问题的区域,如操作不慎,可造成面神经、迷路损伤的严重后果,或面神经嵴不敢削低,形成高耸的“门坎”,妨碍引流,为此,在不损伤面神经的前提下,面神经嵴越低越好,因而要熟悉有关解剖标志并细心操作。正常位置的砧骨短脚与其前下方面神经屈曲部的距离平均为2.36mm(图9.2.2.5-31A),与其后上方外半规管隆凸间的距离平均1.25mm外半规管隆凸与面神经间的距离平均1.77mm。
      牢记面神经嵴内侧段不能低于外半规管及砧骨窝,也要警惕有的外半规管低于面神经嵴,故应在显微镜下操作,要留有余地。
      面神经垂直段下端的解剖标志是鼓乳缝及二腹肌嵴,故面神经嵴外侧段可与外耳道平或稍低。操作中注意:准--认准解剖标志;稳--把稳电钻与骨凿;细--细心层层磨(凿)削。冲--持续冲水,避免过热损伤面神经。此外,约25%~55%的面神经骨管有裂隙或自然缺失,主要位于水平段前庭窗上方,如术中吸引、牵拉,可引起损伤。
      5.彻底根除乳突、鼓室病变,是手术的根本目的。注意追踪及彻底清除胆脂瘤上皮基质指样延伸的乳房气房,以及清除面隐窝、鼓室窦、上鼓室前隐窝的隐藏病变。但对覆盖在迷路瘘管、暴露的面神经、乙状窦、脑膜及镫骨、前庭窗区的胆脂瘤上皮及少量肉芽可予保留,以免损伤上述结构。
      6.脑膜下垂有的病人颅中窝脑膜低位,使进入上鼓室、鼓窦的通道狭小,操作困难,用常规手术方法进入鼓窦,容易损伤脑膜、甚至脑组织。
      术前应观察乳突X线摄片或CT,手术采用上鼓室进路,钻石钻头磨削,或骨凿一小片一小片凿除,即使术中暴露出硬脑膜,如脑膜无破损,一般亦无妨。
      7.乙状窦前移有的病人乙状窦位置非常前移,甚至接近外耳道,用常规方法进入鼓窦时,容易损伤造成严重出血。术前应察看乙状窦壁与外耳道后壁下段间距离,正常大约为4mm,约有2%~5%乙状窦壁前移与外耳道后壁融合,约8.7%突入乳突腔。硬化型乳突的距离缩短,若于Law位摄X线片示乙状窦前壁与外耳道后壁间距小于10mm时,表明乙状窦已明显前移。若损伤出血,立即放置棉片加压,以后改压明胶海绵或游离颞肌瓣,术腔填塞碘仿纱条。
      8.颈静脉球高位鼓室下壁与颈静脉球间常为一薄层骨板所隔,有的骨板缺如,有的颈静脉球体高位突入下鼓室或乳突尖部,呈蓝紫色,术中如损伤可严重出血,应立即填入棉片加压,后改压明胶海绵、游离颞肌瓣及碘仿纱条。